DIVA 2.0 - Entretien diagnostique pour le TDAH chez l’adulte
Informations Générales
Nom du patient :
Date de naissance :
Sexe :
Masculin
Féminin
Autre
Nom de l'entretien :
Numéro du patient :
Section 1 : Symptômes de déficit attentionnel (DSM-IV critère A1)
A1 : Avez-vous souvent du mal à prêter attention aux détails, ou faites-vous souvent des erreurs d’étourderie dans votre travail ou dans d’autres activités ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A2 : Trouvez-vous souvent difficile de soutenir votre attention sur une tâche ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A3 : Donnez-vous souvent l’impression de ne pas écouter lorsqu’on vous parle directement ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A4 : Avez-vous souvent du mal à vous conformer aux consignes et à mener à terme vos tâches domestiques ou vos obligations professionnelles ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A5 : Trouvez-vous souvent difficile d’organiser les tâches ou les activités ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A6 : Évitez-vous souvent (ou avez-vous en aversion, ou faites-vous à contrecœur) les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A7 : Perdez-vous souvent les objets nécessaires à votre travail ou vos activités ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A8 : Vous laissez-vous facilement distraire par des stimuli externes ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
A9 : Avez-vous des oublis fréquents dans la vie quotidienne ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
Section 2 : Symptômes d’hyperactivité-impulsivité (DSM-IV critère A2)
H/I 1 : Remuez-vous souvent les mains ou les pieds, ou vous tortillez-vous souvent sur votre siège ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 2 : Vous levez-vous souvent dans des situations où vous êtes supposé rester assis ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 3 : Vous sentez-vous souvent agité ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 4 : Trouvez-vous souvent difficile de profiter d’un moment de détente ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 5 : Êtes-vous souvent « sur la brèche » ou comme si vous étiez « dirigé par un moteur » ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 6 : Parlez-vous souvent trop ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 7 : Laissez-vous-vous souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 8 : Trouvez-vous souvent difficile d’attendre votre tour ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
H/I 9 : Interrompez-vous souvent les autres ou imposez-vous votre présence ?
Oui
Non
Présent dès l'enfance ?
Oui
Non
Section 3 : Altération du fonctionnement due aux symptômes (DSM-IV critères B, C et D)
Critère B : Avez-vous toujours eu ces symptômes de déficit attentionnel et/ou d’hyperactivité/impulsivité ?
Oui (quelques symptômes étaient présents avant l’âge de 7 ans)
Non
Si "Non", les symptômes ont débuté à l’âge de :
Critère C : Dans quels domaines ces symptômes vous causent-ils ou vous ont-ils causé des problèmes ?
Travail/éducation
Relations et/ou famille
Contacts sociaux
Temps libre/Hobby
Confiance en soi/Image de soi
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